* توجه: گزینه های ستاره دار حتما باید تکمیل شوند.

مشخصات شاکی

نام*

نام خانوادگی*

کد ملی

شماره همراه*

شماره تلفن

آدرس

کد پستی

شغل*

نام بیمار*

بخش بستری*

شماره پرونده

آیا شکایت خود را از مراجع دیگری پیگیری نموده اید؟ لطفا نام آن مراجع را بنویسید.

درخواست یا خواسته مورد انتظار شما چیست؟

مشخصات متشاکی

نام شخص یا واحد متشاکی*

محل خدمت متشاکی

سمت

شرح شکایت*

کد امنیتی*